乳腺除了具有泌乳、哺乳等生理功能外,还具有很重要的美学意义。可偏偏这一重要器官,却是疾病的多灾之地。在美国,八分之一的女性一生中可能患乳腺癌,是死亡率第二位的恶性肿瘤。我国乳腺癌的发病率逐年上升,北京、上海、天津等大城市的发病率已超过宫颈癌,达56/10万,成为妇女发病率第一位的恶性肿瘤。患乳腺癌对大多数女性来说是可怕的,在我国现阶段的治疗水平下,绝大多数病人为了治疗乳腺癌不得不将乳腺切除,失去乳腺的痛苦给患者造成了巨大的心理压力,大大降低了患者的生活质量。但按国际流行的治疗方法,多数患者的乳房可以保留,也就是说采取保乳手术,在治疗乳腺癌的同时保住象征女性特征的乳房。一. 乳癌的手术治疗历史 自1894年Halsted创立乳癌根治手术以来,乳腺癌的现代外科治疗已经历了100多年的历史,随着对肿瘤理论认识的加深,手术方式的演变发生了巨大的变化。1894年至五十年代,乳癌根治术是治疗乳腺癌的常规方法,为了追求更好的治疗效果,外科医生曾尝试扩大范围的根治手术,结果表明,扩大根治术不仅未能改善治疗效果,相反由于手术的扩大,增加了手术的并发症。同时外科医生也在探讨能否通过缩小的手术治疗乳腺癌,结果表明,改良根治手与根治手术有同样的治疗效果。因此至80年代手术范围较小的改良根治术成为治疗乳腺癌的主流手术。但缩小手术范围的脚步并没有就此停止,人们开始探讨保留乳腺的手术能否替代改良根治术,90年代研究结果表明,保乳手术的疗效与改良根治术相同。由于这一手术在治疗乳癌的同时能保留了患者的乳房,从生理、心理和社会三方面都提高了患者的生活质量,因此该手术在西方发达国家迅速推广,目前,欧洲、新加坡等地保乳手术的比例已达70%以上,美国达50%,日本达30-40%,而我国却只有5-10%。二. 我国乳癌的手术治疗现状我国乳癌治疗的现状可总结为:总体治疗水平相对落后,不同医院的治疗理念跨度很大,同一医院不同医生的治疗观点也有较大差别。现在我国乳癌患者绝大多数接受改良根治术,处于国外80年代的水平,部分医院还在做根治手术和扩大根治手术,只有少数医院开展保乳手术。保乳手术不能广泛开展的原因是多方面的,从我们近两年来促进保乳手术治疗的经验来看,主要的阻力来自两方面,第一,医生,很多外科医生对保乳手术没信心,由于医疗环境不好,不愿开展这一术式。第二,病人,很多病人认为手术越大越彻底,对保乳手术不放心,虽然想保乳,但在咨询许多乳癌病人和医生后改变主意,要求行根治手术。殊不知,“根治”手术对乳腺癌并不根治,即使没有淋巴结转移的乳腺癌病人行根治术后,仍有5%的病人局部复发,十年内30%的病人死于乳腺癌,因此根治是相对的,目前的根治手术并不是字面意义上的根治。而大规模前瞻性的研究结果表明:规范的保乳手术和改良根治术在治疗乳癌病人后的局部复发和远期生存上没有差异。因此,保乳手术并不等于不根治,乳癌是否根治并不取决于手术方式,而在与疾病分期的早晚及全身治疗是否有效和充分。另外,根治术和保乳手术对比,其上肢水肿和功能障碍的发生率远远高于保乳手术,显然无谓丧失一侧乳腺却得不到根治效果是不明智的。三. 什么是保乳手术保乳手术是指通过手术切除乳腺内的癌灶,并且清除腋窝的淋巴结或前哨淋巴结,手术后再用放疗杀灭乳腺内可能残存的癌细胞,这样就不必将患侧乳房切除也能达到传统根治术的治疗效果。它的目的是通过保乳手术与放疗使乳癌患者获得与根治术同样的生存率,同时控制患侧乳腺的局部复发率,并且使患侧乳房术后达到一定的美观效果。由于这一术式对外科医生、病理医生、放疗医生及设备的要求较高,任何一方处理不好都会导致局部复发率高或乳腺外形不满意,因此,在我国只有一些大医院的部分医生开展。众所周知,任何一种根治术都会使患者失去一侧乳房,造成外形缺失,术后引起上肢水肿麻木、功能部分丧失等并发症。而保乳手术由于保留乳腺,缩小了手术范围减少了并发症,术后使病人自信心增强,大大提高了患者的生活质量,因此应大力推广这一造福广大乳癌患者的术式,患者应对这一术式有充分的信心。我院应用该术式治疗乳癌病人已有10年以上的历史,总体疗效满意,目前无一例局部复发,几乎所有患者都对术后乳腺外形满意或基本满意。 那么那些患者适合保乳手术呢?首先患者要有保乳的愿望,乳腺内的肿瘤不是多中心病灶,其次肿瘤的大小与乳房的比例合适,未侵及胸肌及皮肤。对肿瘤的部位及大小没有严格的限制。因为保乳手术也要清除腋窝淋巴结,因此腋窝淋巴结转移并非保乳手术的禁忌症。对于一些局部晚期,肿瘤巨大的乳癌病人,如有保乳愿望,可通过新辅助化疗或内分泌治疗待肿瘤缩小后再手术,仍有50%以上机会保留乳腺。对于一些多中心乳癌及化疗不敏感的乳癌病人,如保乳愿望强烈,可通过术后一期乳腺成型手术重建乳房,这种术式也不影响乳癌的治疗效果,病人也不会有失去乳腺的不良心理刺激。 保乳手术如切除不净或未行放疗,其术后局部复发率高于根治术,因此该术式的关键是切缘净且术后一定要放疗。规范的保乳手术治疗效果与根治术相同,乳腺外形的满意率在80%以上。一般情况下,患者有以下情况不适合保乳手术:乳腺内多发病灶且位于乳腺的不同象限;患侧乳腺接受过放疗;妊娠期乳腺癌;保乳手术中切除标本边缘持续阳性;胶原血管病患者、硬皮病、活动性系统红斑狼疮患者。四. 乳腺癌的治疗策略 早期的乳腺癌理论认为,乳腺癌在早期是局部疾病,先发生局部浸润再淋巴转移,只有晚期才会发生血行播散。因此认为早期乳腺癌是可以通过手术治愈的,手术的名称也叫根治术。但早期乳癌病人在根治术后仍有很多病人发生复发转移并死于乳腺癌的事实不支持这一理论。现代乳癌的理论认为,乳癌在一开始就是一种全身疾病,从一个癌细胞发展到临床可发现的直径1cm左右的肿瘤,需二至三年时间,且需新生血管生成,这一时间段足以发生全身扩散并形成微小转移灶,因此仅通过手术等局部治疗是很难治愈的。研究表明,化疗、内分泌治疗等全身治疗能明显提高乳癌病人的生存率,并推迟复发。因此在手术治疗的基础上加用化疗、内分泌治疗等全身治疗才可能治愈乳腺癌。乳腺癌的治疗手段概括起来有:手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗,其中手术和放疗是局部治疗,而化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗属于全身治疗。乳腺癌的治疗必须采取规范的综合治疗,还要根据各种免疫组化指标分析肿瘤的生物学行为,为每位患者制定出个体化的、量体裁衣式的治疗计划,比如根据患者的病情,腋窝淋巴结的转移数目制订不同的化疗方案;对ER或PR(+)的乳癌患者要接受内分泌治疗;对Her-2(+)的乳癌患者应考虑使用生物靶向治疗,并要调整其化疗和内分泌治疗方案等,只有这样才能取得最佳治疗效果。现在乳癌的治疗理念已从“最大耐受性治疗”转向“最小有效性治疗”,这就是说,乳癌的治疗要采取综合治疗方案,每一治疗手段在保证疗效的前提下,要尽可能选择创伤最小、对病人伤害最小、靶向性最强的治疗方法,这样就可能在对乳癌病人伤害最小的情况下取得最佳疗效。 鉴于我国目前乳癌治疗的现状,很多医生并不十分了解乳癌治疗的全面知识,仍在使用“最大耐受性治疗方法”或剂量严重不足难以保证有效性的化疗,并且盲目应用内分泌治疗和放疗,这样,患者忍受了巨大痛苦并花了大量金钱,却得不到科学有效的治疗。因此,建议乳癌患者要慎重选择治疗的医院和医生。
转载自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaojianxin_664755959.htm(关爱乳腺)专家:保乳手术“让生命与美丽并存”新华社北京10月28日专电 乳腺癌对大多数女性来说是可怕的。出于对癌症的恐惧,许多高龄的乳腺癌患者往往追求“根治”,要求医生把整个乳房甚至胸大肌、淋巴组织一起切除,胸部由此留下一个“空洞”。北京大学第一医院乳腺疾病治疗中心专家赵建新认为,切乳手术造成的“空洞”对患者心理和婚姻都构成极大威胁,降低了患者生活质量。事实上,施行规范的保留乳房手术,其手术效果与传统切乳手术完全一样,同样能达到长期生存。北京大学第一医院乳腺疾病中心赵建新“保乳术”全称为“肿瘤局部切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检,术后配合放疗”。它有较严格的适应症,主要看肿瘤与乳房体积的相对大小,一般切除肿瘤的体积小于乳房体积的30%,保乳的效果大多是满意的,当然是否保留乳腺以及保乳手术后的效果与医生的技术也有很大关系。如果肿瘤体积太大不适合保乳,也可先进行新辅助治疗待肿瘤缩小后再保乳。赵建新介绍,目前国外约有50%以上的乳腺癌患者接受保乳术,即局部切除配合和放疗。这种方法不仅能根除肿瘤,而且保留了乳房外形,病人的远期生存率和局部复发率与根治术相比,并无明显差异。但在国内,患者往往渴望“根治”而拒绝保乳。保乳手术主要适用于早期乳腺癌患者,而国内的乳腺癌发现一般在中晚期,所以女性要加强乳腺保健意识,积极参加乳腺癌普查。目前利用钼钯照相、超声检查、核磁共振和空心针穿刺或真空辅助活检以及其他定位活检技术,可在乳腺癌的极早期,甚至在只有几个癌细胞时确诊。赵建新博士指出,我国乳腺癌治疗的总体水平相对落后,不同医院的治疗理念跨度很大,同一医院不同医生的治疗观点也有较大差别。规范的保乳手术和改良根治术在治疗乳癌病人后的局部复发和远期生存上没有明显差异。乳腺癌是否根治并不主要取决于手术方式,而主要在于疾病分期的早晚和生物学分类以及全身治疗是否有效和充分。(完)(关爱乳腺)专家:不良生活方式是诱发乳腺癌的“高危因素”新华社北京10月28日专电 北京大学第一医院乳腺疾病治疗中心专家赵建新认为,乳腺癌的发病率随年龄的增长而增长,其病因目前还未完全探明,但很多乳癌的高危因素非常明显:性别、年龄、家族史、一侧患乳癌、导管或小叶原位癌患者、乳腺非典型性增生、月经初潮早、绝经晚、肥胖、低剂量射线照射等。他认为,乳癌的预防主要是注意高危因素,纠正不良的生活习惯及方式,如吸烟、高动物来源食品饮食、未婚、不生育子女或30岁以后第一胎足月妊娠、不哺乳等。对于40岁以下年轻女性,赵建新博士建议定期进行临床检查结合B-超。大于40岁的女性,每年要进行一次钼钯检查,50岁以后,每两年一次钼钯检查。高危病人可提前到35岁开始钼靶检查,必要时可考虑加用核磁共振检查。赵建新博士认为,女性朋友要尽量避免不良嗜好,从生育角度来说,30岁以前第一胎足月妊娠并坚持母乳喂养半年以上,少用或不用雌孕激素类药物,尽量减少胸部放射线照射,定期检查等都可有效降低乳腺疾病的发病。女性朋友应充分了解乳腺癌的高危因素,早期发现乳腺癌,慎重选择治疗医生,进行规范的个体化治疗。(完)(关爱乳腺)专家:女性40岁前一般不要做钼钯照相检查新华社北京10月28日专电 乳腺癌威胁女性健康,必要的检查是不能少的,但北京大学第一医院乳腺疾病治疗中心专家赵建新认为,40岁以前的女性一般不要做钼钯照相检查,反复的射线照射可能对乳房是有害的。赵建新认为,年龄、性别、家族史、一侧患乳癌,初潮早,绝经晚、肥胖、低剂量照射、精神压力等都是乳腺癌的高危因素,其中家族史很重要。一般来说,乳腺癌20岁之前十分罕见,30岁之前不常见,从35岁开始发病率明显上升,第一胎足月妊娠超过30岁,不哺乳,进食过量动物来源食品,绝经后超重,长期使用雌激素等生活习惯,也是患乳腺癌的危险因素。赵建新大夫介绍说,早期发现乳腺癌是确保临床疗效的重要条件,早期发现的方法主要有:自我检查+临床检查+乳腺钼钯照相和B超检查。赵建新建议18岁到39岁的女性,每2到3年进行一次乳腺临床检查或结合B超检查,大于40岁的女性,每1到2年要进行一次钼钯检查,50岁以后,每两年一次钼钯检查。他强调,35岁之前的女性一般不要接受钼钯检查,由于此时腺体致密乳腺癌的诊断率很低,且可能对乳房有害,反复照射会增加乳癌危险。赵建新说,如果钼耙检查结果为BIRADS一级、二级,一般就不用再去找医生了,这表示钼靶片上没有看到任何可疑乳腺癌的表现。(完)
(关爱乳腺)专家:保乳手术“让生命与美丽并存”新华社北京10月28日专电 乳腺癌对大多数女性来说是可怕的。出于对癌症的恐惧,许多高龄的乳腺癌患者往往追求“根治”,要求医生把整个乳房甚至胸大肌、淋巴组织一起切除,胸部由此留下一个“空洞”。北京大学第一医院乳腺疾病治疗中心专家赵建新认为,切乳手术造成的“空洞”对患者心理和婚姻都构成极大威胁,降低了患者生活质量。事实上,施行规范的保留乳房手术,其手术效果与传统切乳手术完全一样,同样能达到长期生存。“保乳术”全称为“肿瘤局部切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检,术后配合放疗”。它有较严格的适应症,一般为肿瘤单发,且位于乳头、乳晕以外的部位,直径小于或等于3厘米,主要看肿瘤与乳房的相对大小,乳房体积的的患者肿瘤大于3厘米也可保乳。如果肿瘤大不适合保乳,也可进行新辅助治疗待肿瘤缩小后再保乳。赵建新介绍,目前国外约有50%以上的乳腺癌患者接受保乳术,即局部切除配合和放疗。这种方法不仅能根除肿瘤,而且保留了乳房外形,病人的远期生存率和局部复发率与根治术相比,并无明显差异。但在国内,患者往往渴望“根治”而拒绝保乳。保乳手术主要适用于早期乳腺癌患者,而国内的乳腺癌发现一般在中晚期,所以女性要加强乳腺保健意识,积极参加乳腺癌普查。目前利用钼钯照相、超声检查、核磁共振和空心针穿刺或真空辅助活检以及其他定位活检技术,可在乳腺癌的极早期,甚至在只有几个癌细胞时确诊。赵建新博士指出,我国乳腺癌治疗的总体水平相对落后,不同医院的治疗理念跨度很大,同一医院不同医生的治疗观点也有较大差别。规范的保乳手术和改良根治术在治疗乳癌病人后的局部复发和远期生存上没有明显差异。乳腺癌是否根治并不主要取决于手术方式,而主要在于疾病分期的早晚和生物学分类以及全身治疗是否有效和充分。(完)(关爱乳腺)专家:不良生活方式是诱发乳腺癌的“高危因素”新华社北京10月28日专电 北京大学第一医院乳腺疾病治疗中心专家赵建新认为,乳腺癌的发病率随年龄的增长而增长,其病因目前还未完全探明,但很多乳癌的高危因素非常明显:性别、年龄、家族史、一侧患乳癌、导管或小叶原位癌患者、乳腺非典型性增生、月经初潮早、绝经晚、肥胖、低剂量射线照射等。他认为,乳癌的预防主要是注意高危因素,纠正不良的生活习惯及方式,如吸烟、高动物来源食品饮食、未婚、不生育子女或30岁以后第一胎足月妊娠、不哺乳等。对于40岁以下年轻女性,赵建新博士建议定期进行临床检查结合B-超。大于40岁的女性,每年要进行一次钼钯检查,50岁以后,每两年一次钼钯检查。高危病人可提前到35岁开始钼靶检查,必要时可考虑加用核磁共振检查。赵建新博士认为,女性朋友要尽量避免不良嗜好,从生育角度来说,30岁以前第一胎足月妊娠并坚持母乳喂养半年以上,少用或不用雌孕激素类药物,尽量减少胸部放射线照射,定期检查等都可有效降低乳腺疾病的发病。女性朋友应充分了解乳腺癌的高危因素,早期发现乳腺癌,慎重选择治疗医生,进行规范的个体化治疗。(完)(关爱乳腺)专家:女性40岁前一般不要做钼钯照相检查新华社北京10月28日专电 乳腺癌威胁女性健康,必要的检查是不能少的,但北京大学第一医院乳腺疾病治疗中心专家赵建新认为,40岁以前的女性一般不要做钼钯照相检查,反复的射线照射可能对乳房是有害的。赵建新认为,年龄、性别、家族史、一侧患乳癌,初潮早,绝经晚、肥胖、低剂量照射、精神压力等都是乳腺癌的高危因素,其中家族史很重要。一般来说,乳腺癌20岁之前十分罕见,30岁之前不常见,从35岁开始发病率明显上升,第一胎足月妊娠超过30岁,不哺乳,进食过量动物来源食品,绝经后超重,长期使用雌激素等生活习惯,也是患乳腺癌的危险因素。赵建新大夫介绍说,早期发现乳腺癌是确保临床疗效的重要条件,早期发现的方法主要有:自我检查+临床检查+乳腺钼钯照相和B超检查。赵建新建议18岁到39岁的女性,每2到3年进行一次乳腺临床检查或结合B超检查,大于40岁的女性,每1到2年要进行一次钼钯检查,50岁以后,每两年一次钼钯检查。他强调,35岁之前的女性一般不要接受钼钯检查,由于此时腺体致密乳腺癌的诊断率很低,且可能对乳房有害,反复照射会增加乳癌危险。赵建新说,如果钼耙检查结果为BIRADS一级、二级,一般就不用再去找医生了,这表示钼靶片上没有看到任何可疑乳腺癌的表现。(完)
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 医生您好!占用您的宝贵时间了,本人49岁,近期月经紊乱,乳房胀痛明显,近日做了超声及乳腺X线检查,报告如下,烦请您看一看,影像学表现描述:双乳腺呈致密型(ACR4)。双乳可见多量斑片状,结节样腺体影。左乳内可见一枚点状钙化。双乳未见肿块、结构扭曲。双乳COOPER‘S韧带未见增厚。双乳未见增粗的血管及增粗的导管影。双乳晕、乳头和皮肤未见明显异常。双腋下未见肿大淋巴结影。左右侧:BI--RADS 2类超声检查描述如下:右侧乳腺外上限相当于十点位置,腺体中间待可见大小0.8*1.5厘米低回声结节,边界欠清,内回声不均,PW示血流阻力指数略升高;左侧乳腺内上象限相当于十点位置,腺体内侧带可见大小0.6*0.9厘米低回声结节,边界清,内回声不均,未见明显血流信号。余双侧乳腺腺体增厚,粗点状回声增强,分布不均匀。超声提示:双侧乳腺实性低回声结节(右侧不除外占位,左侧考虑腺瘤可能)。 2007年因乳房包块做手术,病检为良性, 凭您多年的临床经验,二者结合分析,您认为是什么情况?有什么建议?谢谢!北京大学第一医院乳腺疾病中心赵建新:我看问题不大,良性可能性大,可观察,有顾虑可微创手术。患者:非常感谢你及时的回复!北京大学第一医院乳腺疾病中心赵建新:需要半年后复查。患者:明白,谢谢了!患者:赵大夫您好!又打扰了,我咨询了其他大夫,认为B超检查描述还不够具体全面,建议到乳腺专科医院找超声专家再做一次,您认为有必要吗?如果找您就诊,您能推荐一位超声专家来做吗?谢谢!北京大学第一医院乳腺疾病中心赵建新:可来我院普外超声找熊大夫看。患者:赵大夫您好! 谢谢您及时的回复,我已在北京301总医院超声诊断科做了超声,超声所见:双侧乳腺结构紊乱,分布不均,右乳可见片状低回声区。左乳9点距乳头约1.2厘米处可见一低回声结节,大小约0.8*0.7厘米,边界清楚,形态规则,CDFI示其内可见少许点状血流信号。双侧腋下未见异常肿大淋巴结。 超声诊断左乳低回声结节,考虑BI-RADS 3级烦请您百忙中结合以前的描述,有何建议?谢谢北京大学第一医院乳腺疾病中心赵建新:结论同前。患者:谢谢您!
乳腺导管原位癌伴微浸润林增茂,赵建新,段学宁,刘荫华1 病例简介例1 女性,55岁。因“间断左乳头血性溢液20d”于2006年2月23日入院。查体:双侧乳房对称,未及肿物。双腋窝未及肿大淋巴结。既往患高血压病,2型糖尿病,剖宫产术后,胆囊切除术后。已绝经,月经、婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族史。B超检查示:左乳头外侧局部导管扩张,最宽处达0.5cm,不除外导管内乳头状瘤。左腋下可见淋巴结肿大。乳腺钼靶检查未见明显异常。溢液涂片未见肿瘤细胞。行左乳腺小叶切除术。冰冻病理示左乳腺导管内癌,可疑间质浸润。遂行左腋窝前哨淋巴结活检,取前哨淋巴结1枚,冰冻病理示可疑转移癌,决定改行左乳腺癌改良根治术。术后病理示:左乳腺导管原位癌,可见局部多灶间质浸润,直径约2mm,腋窝淋巴结(8/19)可见转移癌。见图1。免疫组化:ER(+),PR(-),C-erbB2(+),P53(-),E-cadherin(-),CyclinD1(-),Ki67<5%。术后诊断:左乳腺癌 pT1apN2cM0。术后行辅助治疗:CA序贯T方案化疗(CTX 600mg/m2,THP 50mg/m2,每21d 1次×4;序贯多烯紫杉醇75mg/m2,每21d 1次×4)及同侧腋窝辅助放疗。后序贯内分泌治疗(口服来曲唑2.5mg, 每天1次)。例2 女性,70岁。因“发现左乳血性溢液2周”于2007年3月5日入院。查体:双侧乳房未及肿物,双侧腋窝未及肿大淋巴结。既往患高血压病、肺结核,肝血管瘤术后,曾行双侧乳腺纤维腺瘤切除术。已绝经,月经婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族病史。B超检查示:左乳内上象限近乳晕区多个低回声结节,边界欠清,最大1.0cm×0.8cm,乳腺癌可疑;左腋下多个轻度增大淋巴结。乳腺钼靶示左乳内上象腺肿物,乳腺癌可能性大。溢液涂片见少量重度异型性导管上皮细胞。肿物细针穿刺细胞学示可见癌细胞。行左乳腺癌改良根治术。术后病理示:乳腺导管原位癌,肿瘤大小6 cm×5 cm×0.7cm。大部区域为导管原位癌伴坏死、钙化,呈粉刺型及小叶癌;少部有间质微浸润,直径<1mm,呈导管癌,腋窝淋巴结0/16癌转移。见图2、3。免疫组化:ER(+++),PR(-),C-erbB2(+++),P53(+),E-cadherin(+++),CyclinD1(+++),Ki67 10%。术后诊断:左乳癌 pT1micpN0cM0 (2003版AJCC乳腺癌TNM分期)。术后辅助内分泌治疗(口服来曲唑 2.5mg ,每天1次)。2 讨论NCCN(2007版)乳腺癌临床实践指南对乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)及导管浸润癌(invasive ductal carcinoma, IDC)已有明确定义和诊疗指南,但对DCIS伴有间质微小浸润病人的诊断及治疗原则尚需深入认识。本文两例病人临床症状和体征极为相似,但是治疗方案及预后明显不同,其中详尽准确的病理诊断至关重要。复习上述两例病人病理切片,例1病理报告为DCIS,但乳腺间质可见多灶的浸润癌组织,导管内可见坏死,癌组织突破基底膜,直径2mm,正是由于有间质浸润且界限>1mm,其病理诊断就已不能诊断为DCIS,而应是IDC;结合腋淋巴结8/19可见癌转移情况,根据AJCC(2003版)乳腺癌TNM分期,该病人的最终病理诊断为IDC;pT1apN2cM0。属于II期乳腺癌,复发高度风险[腋窝淋巴结转移数目>8个,C-erb B2(+)]。按照NCCN(2007版)乳腺癌临床实践指南,尽管对病人实施CA×4序贯T×4辅助化疗及胸壁及锁骨上区域辅助放疗,最后序贯芳香化酶抑制剂的内分泌治疗,但术后19个月仍发现肝脏转移。例2病理报告为DCIS,少许间质内有散在不规则的单个癌细胞浸润,侵入间质直径<1mm(图3),虽然此例病人同样具有间质浸润,但是间质浸润<1mm,病理诊断为典型的导管原位癌伴有微浸润(ductal carcinoma in situ with microinvasion, DCIS-MI);淋巴结转移(–)。根据AJCC(2003版)乳腺癌TNM分期,最终病理诊断为DCIS-MI,pT1micpN0cM0。给予内分泌辅助治疗,术后6个月复查未见复发、转移。对于DCIS-MI临床仍存在以下问题:(1)如何定义DCIS-MI?(2)如何选择检查方法?(3)生物学特性和预后如何?(4)如何选择局部治疗?(5)如何选择全身治疗?复习相关文献,归纳如下。2.1定义 乳腺癌伴有微浸润是指乳腺癌细胞突破基底膜进入邻近组织,同时最大直径不超过0.1cm,如多灶微浸润时,应以直径最大的微浸润灶作为分期的依据(而非各浸润点直径的总和作为指标),同时应标明多灶微浸润索引。2.2 检查方法 B超、钼靶摄片、MRI、细针穿刺抽吸细胞学活检、空芯针穿刺活检以及手术活检是临床常用的检查方法。通常认为钼靶摄片在乳腺癌的非创伤性检查中的诊断价值最大,近年来随着乳腺MRI的发展,尤其是MRI动态增强扫描技术、功能与代谢成像和分子影像的新进展,使得乳腺MRI的敏感性和特异性大为提高。但对于DCIS-MI的诊断目前尚无敏感性和特异性都较高的检查方法。Leikola等[1]回顾研究了20例DCIS-MI病人,发现超声可见的肿块是预示DCIS的病人出现微浸润的危险因素,而体检触及肿块、钼靶检查所见肿块形状和大小并不能提示微浸润。Velden等[2]发现MRI诊断DCIS-MI的特异性为83%(10/12);Dillon等[3]对895例乳腺癌病人进行空芯针活检发现93例为DCIS,而其中有13例(14%)术后病理为DCIS-MI,存在有较高的假阴性率。因此,就现有资料而言,对DCIS-MI尚无特异的检查方法,MRI、空芯针穿刺对DCIS-MI病人的特异性不高,存在对病变高估或低估的可能,有待进一步研究;而B超检查对DCIS-MI有一定诊断意义且具有价格便宜、开展方便的优点,应推荐应用。2.3生物学特征和预后 多数学者认为DCIS-MI是介于DCIS与IDC之间的乳腺癌,其生物学特征及恶性程度也介于二者之间。Mascarel[4]报道了1248例病人,包括722例DCIS、243例DCIS-MI和283例IDC,分析3组的临床、病理特性和预后情况,得出DCIS-MI的生物学行为和预后介于DCIS与IDC之间:DCIS-MI病人的病理类型、肿瘤细胞分级和肿瘤大小与DCIS相类似,淋巴结转移情况介于二者之间,总体预后较好,但较DCIS的无病存活率和总存活率低。2.4局部治疗 乳房全切除术对于DCIS是一种治愈性手术。随着IDC保乳手术的成功,近年有学者转向探讨保乳手术治疗DCIS的可能。目前已有大规模试验显示保乳手术后辅助放疗可以降低DCIS病人同侧乳房的复发率,但对其能否减少同侧浸润性复发结论不一致。NSABP B-06试验对76例DCIS病人平均随访83个月,发现单纯保乳术后病人的同侧乳腺癌复发率较保乳加放疗组病人显著升高(43%vs7%,P≤0.01)[5]。EORTC统计了10853例DCIS病人,其中有1010例接受了保乳手术,术后接受放疗的病人与未放疗的病人的局部复发率差异有显著性意义(15%vs25%,P≤0.0001),但未能显著降低浸润性复发[6]。NSABP B-17试验将行保乳手术的DCIS病人随机分为单纯保乳组和术后放疗组,随访10.7年,前者的浸润性复发和非浸润性复发率均显著高于后者(16.8%vs7.7%,P=0.00001;14.6%vs8%,P=0.001),但二者的4年总存活率无明显差异(86%vs87%,P=0.80)[7-9]。对于DCIS-MI手术方式的选择目前暂缺大规模的前瞻性临床试验。Rosner等[10]和Solin等[11]对DCIS-MI病人分别进行了乳腺全切除和保乳手术,二者的总存活率无明显差异(表1)。因此可以根据具体病人情况分析其生物学特性,选择保乳手术加辅助放疗,而乳房全切除加一期成型也是可行的选择。表1 DCIS-MI病人手术方式的选择研究者例数手术方式随访时间(月)局部复发率(%)总存活率(%)Rosner33乳腺全切除术570100Solin39保乳手术552397多数学者认为前哨淋巴结活检是有益的:Sakr等[12]认为前哨淋巴结活检可以有效评价DCIS和DCIS-MI的病人腋窝微转移情况;Zavaqno等[13]发现前哨淋巴结活检可发现9.4%的DCIS-MI病人中有腋窝淋巴结转移。Parra等[14]发现对于高分级的DCIS和筛状癌、伴有坏死的DCIS以及DCIS-MI病人应用前哨淋巴结活检,发现有19.6%(10/51)的病人淋巴结阳性。2.5全身治疗 NSABP B-24试验针对1804例DCIS女性病人在行肿物切除和放疗后随机分为他莫昔芬组和安慰剂组,平均随访74个月,发现他莫昔芬组的乳腺癌相关事件发生率显著低于安慰剂组(8.2 vs 13.4%, P=0.0009),显示他莫昔芬对于ER阳性的DCIS女性病人是有益的,这与IDC病人资料是一致的[15]。因此针对ER(+)的DCIS-MI病人,选择他莫昔芬是合理的。但辅助化疗的选择尚缺乏循证医学证据,是否可对复发低危险度的病人参照DCIS处理,而对复发中、高危险度病人参照IDC处理,值得进一步的研究和讨论。综上所述,DCIS-MI已有明确定义,但是尚缺乏特异性术前检查方法,其生物学行为介于DCIS和IDC之间,可能有少数病人预后不佳。手术方式建议选择保乳手术加辅助放疗或者乳房全切除加一期成型,并行前哨淋巴结活检以帮助腋窝评价,术后可根据准确,严格的病理结果,结合病人具体情况选择辅助治疗。本文例2为70岁老年病人,病理分期pT1micpN0cM0,改良根治手术并辅助内分泌治疗是适宜的治疗。3 结语随着临床诊断手段的进步,DCIS的发生率逐渐升高。目前,DCIS的治疗方式已经明确,应选择保乳手术加辅助放疗或乳房全切加一期成型,术后根据激素受体情况选择内分泌治疗。DCIS-MI是介于DCIS和IDC之间的乳腺癌,准确的病理诊断是治疗的关键。DCIS-MI应通过病理确定突破基底膜进入邻近组织的癌细胞直径,如果直径>1mm时,则属于IDC,应按照相应分期处理。参加讨论者(按姓氏笔画排序):王翔、尹洪芳、田利国、刘荫华、江泽飞、李波、李挺、杨德启、张嘉庆、屈翔、赵建新、段学宁、秦乃珊、徐玉秀、高献书、涂巍、蒋宏传参考文献[1]Leikola J,Pivi Heikkil,Martti Pamilo et al, Predicting invasion in patients with DCIS in the preoperative percutaneous biopsy[J]. Acta Oncol,2007,46(6):798-802.[2] Arjan P, Schouten van der Velden, Carla Boetes, et al. The value of magnetic resonance imaging in diagnosis and size assessment of in situ and small invasive breast carcinoma[J]. Am J Surg,2006,192(2) :172-178.[3]Mary F,Dillon, Enda W,et al. Predictors of invasive disease in breast cancer when core biopsy demonstrates DCIS only[J]. J Surg Oncol,2006,93(7):559-563.[4]Isabelle de Mascarel,Gae¨ tan MacGrogan,Simone Mathoulin-Pe lissier,et al.Breast Ductal Carcinoma In Situ with Microinvasion[J]. Cancer,2002,94(8):2134–2142.[5] Fisher ER, Leeming R, Anderson S, et al. Conservative management of intraductal carcinoma (DCIS) of the breast[J]. J Surg Oncol,1991,47(3):139-147.[6] Bijker N, Meijnen PH, Bogaerts J, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ (DCIS): ten-year results of European organization for research and treatment of cancer (EORTC) randomized trial 10853 [abstract] [J]. Breast Cancer Res Treat,2005,94(Suppl 1):A7.[7] Fisher B, Costantino J, Redmond C, , et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer[J]. N Engl J Med,1993,328(22):1581-1586. [8] Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17[J]. J Clin Oncol, 1998,16(2):441-452. [9] Fisher B, Land S, Mamounas E, et al. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience[J]. Semin Oncol,2001,28(4):400-418.[10] Rosner D, Lane WW, Penetrante R. Duct carcinoma in situ with microinvasion: a curable entity using surgery alone without need for adjuvant therapy[J]. Cancer,1991,67(6):1498-1503.[11] Solin LJ, Fowble B, Yeh IT ,et al, Microinvasive ductal carcinoma of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1992,(23): 961–968.[12] Rita Sakr, E. Barranger, M. Antoine, et al. Ductal Carcinoma In Situ:Value of Sentinel Lymph Node Biopsy. J of Surg Oncol 2006;94:426–430[13] Giorgio Zavagno, Valentina Belardinelli, Renato Marconato, et al. Sentinel lymph node metastasis from mammary ductal carcinoma in situ with microinvasion[J]. Breast, 2007,16(2):146-151. [14] van la Parra RF, Ernst MF, Barneveld PC,et al. The value of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ (DCIS) and DCIS with microinvasion of the breast.[abstract] [J]. Eur J Surg Oncol,2007 Sep 10:1016.[15] Fisher B, Dignam J, Wolmark N,et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial[J]. Lancet, 1999 ,353(9169):1993-2000.